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Jun 28, 2023

Chirurgie endovasculaire des anévrismes ? Une nouvelle approche de la vie

PAR KATHY KATELLA 6 février 2023 Une nouvelle procédure est utilisée pour traiter

PAR KATHY KATELLA 6 février 2023

Une nouvelle procédure est utilisée pour traiter les anévrismes de l'aorte thoracoabdominale.

Si vous devez subir une intervention chirurgicale majeure, la meilleure nouvelle que vous puissiez obtenir est d'apprendre qu'elle peut être peu invasive. Cela signifie des incisions minuscules ou nulles, beaucoup moins de douleur et un rétablissement rapide au lieu d'une procédure plus dramatique qui oblige les chirurgiens à ouvrir votre corps. C'est exactement la nouvelle que la plupart des patients de Yale reçoivent après avoir reçu un diagnostic d'anévrisme thoraco-abdominal (TAAA), un affaiblissement des parois de l'aorte dans la poitrine et l'abdomen. L'AAAT est le type d'anévrisme le plus complexe et le plus mortel.

Jusqu'à présent, seule une poignée de centres aux États-Unis traitent les TAAA avec une chirurgie mini-invasive, et Yale est l'un des rares endroits à avoir mis au point une approche unique.

"D'une manière majeure, la chirurgie endovasculaire pour les AAAT est la dernière frontière dans la chirurgie de l'anévrisme de l'aorte", déclare Naiem Nassiri, MD, un chirurgien vasculaire qui a introduit la nouvelle approche à Yale et a effectué une douzaine de procédures en moins d'un an. "Cela a complètement révolutionné la façon dont nous prenons soin des patients atteints d'un anévrisme thoraco-abdominal complexe. Cela signifie également que, pour la plupart, la plupart des patients atteints d'anévrisme n'ont plus besoin de subir des chirurgies massives."

Le Dr Nassiri collabore à toutes les chirurgies TAAA avec le chirurgien cardiothoracique Prashanth Vallabhajosyula, MD, directeur de l'Institut aortique, qui fait partie du Yale New Haven Health Heart & Vascular Center. La plate-forme unique utilisée à Yale est le collecteur unitaire, un système de stent-greffe ramifié modulaire, assemblé par un médecin, inventé par Patrick Kelly, MD, de Sanford Health dans le Dakota du Sud. Les chirurgiens de Yale Medicine affirment que l'utilisation de cette plate-forme d'endoprothèse particulière et la combinaison de leurs deux ensembles de compétences différents - cardiothoracique et vasculaire - ont contribué à un solide bilan de résultats positifs.

Le Dr Nassiri et le Dr Vallabhajosyula ont répondu aux questions sur la procédure et sur la façon dont les approches mini-invasives transforment les soins des anévrismes.

La maladie de l'anévrisme aortique est la 12e cause de décès aux États-Unis. Un anévrisme peut se développer n'importe où le long de l'aorte, le principal vaisseau sanguin du corps, qui transporte le sang du cœur vers l'abdomen et tous les organes. Alors que la plupart des anévrismes aortiques se produisent dans la poitrine ou l'abdomen, un TAAA se produit dans les deux zones et nécessite donc une intervention chirurgicale plus importante dans les deux endroits.

"L'aorte entière peut devenir anévrismale, ce qui signifie qu'elle s'affaiblit, se dilate et s'agrandit", explique le Dr Vallabhajosyula. Il n'y a pas de données solides pour montrer à quelle fréquence cela se produit, mais quand c'est le cas, c'est complexe et souvent mortel, ajoute-t-il.

Les chirurgiens réparent les AAAT lorsqu'ils atteignent 5,5 à 6,0 cm (2 pouces, plus ou moins) de diamètre en raison du risque de rupture. Il existe d'autres raisons pour lesquelles une intervention chirurgicale peut également être nécessaire, notamment une prédisposition génétique, une croissance rapide, des déchirures de l'aorte, des configurations inattendues de l'anévrisme et l'apparition de symptômes.

Mais les AAAT, comme les autres anévrismes, ne présentent souvent aucun symptôme tant qu'il n'y a pas de risque imminent de rupture (et de décès). Pour cette raison, la plupart des gens ne savent pas qu'ils en ont un à moins qu'il ne soit identifié lors de l'imagerie pour une autre condition. Et ils ne consultent pas un médecin jusqu'à ce que cela devienne une urgence, avec des douleurs soudaines et intenses à la poitrine et au dos.

Les chirurgies mini-invasives pour les anévrismes de l'aorte sont endovasculaires, ce qui signifie qu'elles sont effectuées à partir de l'intérieur des artères. Les chirurgiens utilisent des fils et des cathéters - des tubes minces utilisés pour engager divers vaisseaux sanguins et leurs branches respectives - ainsi que des guidages par rayons X et/ou ultrasons pour mettre en place des endoprothèses sur le site de la maladie.

Les stents-greffes sont des réseaux de treillis métallique de différentes configurations avec du tissu cousu dessus. Placés à l'intérieur d'une aorte anévrismale, ils peuvent empêcher le flux sanguin d'atteindre et de pressuriser l'anévrisme, éliminant ainsi le flux sanguin dans le sac anévrismal, provoquant sa "coagulation". Cela empêche l'anévrisme de se développer davantage et, dans certains cas, il peut se rétrécir complètement.

En raison des zones qu'il affecte, un TAAA nécessite un système complexe d'endoprothèse qui peut être déployé sur une zone de l'aorte avec des branches alimentant les organes critiques, notamment le foie, les intestins et les reins. L'aorte à ces endroits ne peut pas être traitée avec une simple endoprothèse - cela couperait l'approvisionnement en sang de ces organes critiques. Au lieu de cela, les endoprothèses doivent recouvrir l'anévrisme aortique et maintenir le flux sanguin vers ces branches vitales.

"La qualité de vie est également immensément meilleure [avec cette nouvelle procédure]. Beaucoup sont prêts à rentrer chez eux dans les 72 heures suivant l'opération", déclare Naiem Nassiri, MD, chirurgien vasculaire de Yale Medicine.

Le collecteur unitaire est la configuration de stent-greffe utilisée à Yale Medicine, et la technique est appelée réparation aortique débranchée endovasculaire (EDAR). Il dispose actuellement d'une désignation "dispositif révolutionnaire" grâce à un programme de la Food and Drug Administration (FDA) qui fournit un accès rapide à certains nouveaux dispositifs médicaux en accélérant leur développement, leur évaluation et leur examen.

Le système de collecteur unitaire a une conception unique. Il existe un stent pour recouvrir l'aorte affaiblie, qui peut être utilisé seul ou en combinaison avec d'autres endoprothèses aortiques. Cousues au stent, quatre branches permettent au sang de circuler vers les organes abdominaux critiques, notamment les reins, les intestins, l'estomac, le foie, la rate et le pancréas.

Le dispositif coupe le flux sanguin vers l'anévrisme aortique tout en maintenant le flux sanguin dans ces quatre vaisseaux, explique le Dr Vallabhajosyula.

L'opération implique seulement deux ponctions à l'aiguille dans l'aine. Le collecteur unitaire assemblé par le médecin est comprimé dans un tube et délivré à travers ces ponctions via un fil de guidage qui est enfilé à travers l'artère fémorale et dans l'aorte, où il sera déployé et ses quatre branches fleuries ouvertes.

Une autre petite incision est ensuite pratiquée dans l'aisselle à travers laquelle les chirurgiens insèrent, enfilent et délivrent des pontages endovasculaires individuels aux quatre branches du collecteur unitaire, alimentant en sang les organes abdominaux.

La nouvelle opération est une amélioration spectaculaire pour les patients, explique le Dr Vallabhajosyula.

Le plus grand changement réside dans la réduction des traumatismes corporels. Une réparation ouverte d'un anévrisme de l'aorte thoracoabdominale consiste à couper des cavités corporelles ouvertes ; manipuler les poumons et le muscle du diaphragme ; mobiliser ou écarter les reins et les intestins ; placer des pinces sur l'aorte ; l'ouvrir ; coudre une greffe synthétique pour la remplacer et coudre des pontages individuels à des organes individuels. Cela se fait par une incision qui va du côté du dos, à travers la cage thoracique et jusqu'au nombril; cela peut nécessiter d'ouvrir le muscle du diaphragme et même d'enlever les côtes.

Les AAAT ouverts traditionnels ont un taux élevé de complications, y compris la paraplégie et la mort. Avec cette procédure, "les patients auraient besoin de jours, de semaines, voire de mois à l'hôpital", explique le Dr Nassiri. "Ils seraient dans l'unité de soins intensifs [USI] pendant une période prolongée, auraient beaucoup plus de pertes de sang et une propension aux lésions organiques."

Les patients qui ont survécu à l'opération décriraient qu'ils se sentaient "comme s'ils avaient été renversés par un bus", dit-il, et qu'ils ne retrouveraient jamais complètement leur qualité de vie.

De nombreuses études ont montré qu'une approche multidisciplinaire fait une différence dans les résultats des patients, explique le Dr Vallabhajosyula. "Je crois que c'est crucial", dit-il. Même avec les avantages d'une approche endovasculaire, la collaboration offre aux patients TAAA un filet de sécurité plus solide, ajoute-t-il.

"Ces anévrismes sont si complexes, et nous pensons tous les deux à chaque détail de la planification de la procédure", explique le Dr Vallabhajosyula. "Cela donne automatiquement aux patients deux esprits - deux experts - travaillant ensemble."

Des systèmes de stent similaires sont à l'étude pour les TAAA, mais le collecteur unitaire a l'avantage de pouvoir se mouler à différentes anatomies. D'autres systèmes accèdent différemment aux quatre navires, en utilisant des trous, par exemple. Leurs conceptions sont limitées dans leur capacité à s'adapter aux différentes anatomies des patients, au point que beaucoup ne peuvent pas subir de chirurgie en utilisant ces plates-formes.

Le collecteur unitaire est plus simple. "Il ne nécessite pas de personnalisation, ce qui prendrait entre trois ou quatre semaines - voire plus - pour se préparer, et il ne nécessite pas de critères anatomiques stricts. Par conséquent, il est beaucoup plus large et plus flexible", explique le Dr Nassiri.

Un autre avantage est que le dispositif permet de « mettre en scène » cette chirurgie majeure, c'est-à-dire que le chirurgien peut s'arrêter à un moment donné, si nécessaire, et continuer à une date ultérieure sans avoir à refaire le travail, explique le Dr Vallabhajosyula.

Il s'agit d'un avantage crucial car les médecins pourraient vouloir arrêter la chirurgie pour réduire le risque de paraplégie, une préoccupation majeure avec l'opération ouverte. "Nous effectuons une surveillance continue du cerveau et de la moelle épinière", dit-il. "Si, à un moment donné, nous constatons des inquiétudes, nous pourrions vouloir arrêter et donner au patient le temps de constituer un approvisionnement collatéral en sang."

« En outre, la plateforme Unitary Manifold peut être utilisée pour d'autres conditions, telles que les dissections et les déchirures aortiques, et pour traiter les patients qui ont déjà subi des réparations aortiques ouvertes ou endovasculaires qui n'ont pas fonctionné ou ont échoué au fil du temps », explique le Dr Nassiri.

"Ces anévrismes sont si complexes, et nous pensons tous les deux à chaque détail de la planification de la procédure. Cela donne automatiquement aux patients deux esprits - deux experts - travaillant ensemble", explique le chirurgien cardiothoracique Prashanth Vallabhajosyula, MD, en travaillant avec un chirurgien vasculaire sur la procédure endovasculaire.

Pour ceux qui ont des problèmes médicaux autres que la maladie aortique, la chirurgie mini-invasive peut être leur meilleure option - en fait, c'est peut-être la seule. "Avec le vieillissement de la population, par exemple, un grand sous-groupe de personnes dans la soixantaine, la soixantaine et la octogénaire ont besoin d'une réparation complexe, mais elles ne survivraient jamais à une chirurgie ouverte. On leur a donc dit que rien ne pouvait être fait pour elles et qu'elles devaient rechercher des soins palliatifs et des mesures de confort", explique le Dr Nassiri. L'approche endovasculaire pourrait être une solution pour les personnes de ce groupe, ajoute-t-il.

La chirurgie ouverte présente également un risque trop élevé pour les personnes souffrant de problèmes pulmonaires chroniques dus au tabagisme, ou celles dont la fonction rénale est faible ou le cœur faible. "Grâce à cette plateforme endovasculaire, nous sommes en mesure de prendre soin de ces patients avec beaucoup moins de pression sur le corps", explique le Dr Vallabhajosyula.

Les patients qui subissent une opération aortique ouverte peuvent avoir besoin d'un tube respiratoire pendant des jours et des semaines. Dans certains cas, le tube respiratoire ne sort jamais, explique-t-il. En revanche, beaucoup de ceux qui subissent la procédure endovasculaire se font retirer le tube alors qu'ils sont encore sur la table d'opération.

La qualité de vie est également immensément meilleure, ajoute le Dr Nassiri. La plupart des patients ne peuvent rester qu'un ou deux jours aux soins intensifs pour être surveillés. "Beaucoup sont prêts à rentrer chez eux dans les 72 heures suivant l'opération", explique le Dr Nassiri.

La chirurgie endovasculaire pour les AAAT n'est pas disponible partout, mais les chirurgiens de Yale Medicine s'attendent à ce qu'avec le temps, davantage de collègues à travers le pays apprennent la technique. Cependant, ces procédures sont mieux réalisées dans des centres de référence tertiaires à grand volume qui ont accès à des infrastructures collaboratives et multidisciplinaires telles que celle de l'Aortic Institute de Yale, explique le Dr Nassiri.

"Les procédures endovasculaires et les endoprothèses de nouvelle génération ont, de manière très significative, remplacé la chirurgie aortique ouverte dans ma pratique", déclare le Dr Nassiri. "D'après mon expérience, les patients n'ont plus besoin de subir des interventions chirurgicales aussi massives."

"Cela change la donne", déclare le Dr Vallabhajosyula. "Le temps nous en dira plus sur les résultats à long terme, mais pour l'instant, en le considérant du point de vue du traitement des patients malades à haut risque qui n'ont peut-être pas d'autre alternative que les soins palliatifs, vous pouvez imaginer ce que cette option signifie pour eux."

Les problèmes vasculaires peuvent être graves, entraînant parfois des complications critiques. Heureusement, il existe des approches chirurgicales sophistiquées pour les traiter.

Des anomalies vasculaires, telles que des anévrismes, des malformations artério-veineuses et des malformations caverneuses, surviennent lorsqu'un vaisseau sanguin du cerveau se rompt.

Un anévrisme aortique est un renflement anormal de l'aorte, la plus grande artère du corps. Renseignez-vous sur les symptômes et le traitement.